Phường/Xã(1): Phường Bắc Sơn PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC - XÓA MÙ CHỮ Số phiếu(5): 0202
KP/Thôn/Ấp(2): Khu phố 6 Diện cư trú(6): Thường trú
Địa chỉ(3): Khu 6- Phường Bắc Sơn- Bỉm Sơn Họ và tên chủ hộ(4): __________Đỗ Văn Thiện__________ Điện thoại(7):
STT HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG (Lớn tuổi ghi trước) TÊN LỚP ĐANG HỌC (Theo năm học) TÊN TRƯỜNG HUYỆN - ĐANG HỌC (Tương ứng với từng năm học) Thông tin Tốt nghiệp (Hoàn thành) Học xong Bỏ học Mù chữ Khuyết Tật "Chuyển đến, chuyển đi, chết" Ghi chú
MN -> THPT TN nghề
Cấp học Bổ túc Năm Bậc Năm Lớp Năm Lớp Năm Học XMC CNXMC Tái mù chữ

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1 Đỗ Văn Thiện 2019-2020 THCS
QH với chủ hộ: 2020-2021
Ngày sinh:25/10/1963 2021-2022
Nữ: . DT: ___Kinh___ 2022-2023
"Cha , mẹ, người đỡ đầu: " 2023-2024
2019-2020
QH với chủ hộ: 2020-2021
Ngày sinh: 2021-2022
Nữ:___DT___ 2022-2023
"Cha , mẹ, người đỡ đầu: " 2023-2024
2019-2020
QH với chủ hộ: 2020-2021
Ngày sinh: 2021-2022
Nữ:___DT___ 2022-2023
"Cha , mẹ, người đỡ đầu: " 2023-2024
2019-2020
QH với chủ hộ: 2020-2021
Ngày sinh: 2021-2022
Nữ:___DT___ 2022-2023
"Cha , mẹ, người đỡ đầu: " 2023-2024

"Họ, tên" __/__/ Năm 20...... __/__/ Năm 20...... __/__/ Năm 20...... __/__/ Năm 20...... __/__/ Năm 20...... "XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG (Ký tên, đóng dấu) Ngày... tháng... năm 20..."
"Cán bộ, nhân viên, điều tra 1"
"Cán bộ, nhân viên, điều tra 2"
"Cán bộ, nhân viên, điều tra 3"
"Trưởng thôn, bản , tổ dân phố"
Chủ hộ gia đình